BỆNH ÁN NỘI KHOA - KHOA TIÊU HÓA
I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân : TỪ VĂN BẢY
Giới tính : Nam ,tuổi : 88
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp : Hết tuổi lao động (Trước đây làm ruộng)
Địa chỉ Trường khánh, Long Thạnh, Phụng Hiệp , Hậu Giang
Vào viện lúc 16 giờ ngày 26/02/2012
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : Tiêu phân đen
2. Bệnh sử:
2.1 Trước khi nhập viện
Trước nv 6h, sau khi ăn cháo thịt khoảng 3h, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục,không lan ,không có tư thế giảm đau, sau đó 10 phút , bn nôn ra cháo và thức ăn cũ, không có máu, , khoảng 200ml, nôn xong bênh nhân có giảm đau.
Sau đó khoảng 15 phút, bn tiêu phân đen có ít máu đỏ sẩm, phân sệt, không đàm nhầy mùi thối, số lượng khoảng 250g.=> nv bvdk đa khoa châu thành, được truyền dịch và dùng thuốc (không rõ loại), nhưng đau bụng không giảm,bệnh nhân mệt mỏi, lừ đừ , chóng mặt => chuyển đến bvdktwCT.
2.2 Tình trạng lúc nhập viện:
- bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Đau thượng vị âm ỉ liên tục không lan
- không nôn ói
- Tiêu phân đen 1 lần, có ít máu đỏ sẩm, phân sệt, không đàm nhầy , mùi thối , không
Đàm máu.
- bệnh nhân chỉ uống khoảng 200ml nươc, không ăn gì
- DHST : M 90 l/p. HA 100/70 mmHg. NT 20 l/p. T 370 C
2.3 Diễn biến bệnh phòng: qua 4 ngày nhập viện
2 ngày đầu ,
• Tiêu phân đen 4-5 lần/ ngày, khoảng 100g/lần với tính chất tương tự
• Đau bụng giảm dần
• Không nôn
• Bệnh nhân chỉ uống nước 2lit/ngày, không ăn gì
• Tiểu khỏang 1lit/ngày, nước tiểu vàng trong
2 ngày sau:
• Bệnh không đi tiêu
• Hết đau bụng
• Không nôn
• Uống khoảng ½ lít sữa, 2lit nước/ngày
2.4 Tình trạng hiện tại
o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
o Không đau bụng , không nôn, không đi tiêu
3. Tiền sử :
Bản thân
- Bệnh tật :
Xuất huyết tiêu hóa do loét dd # 20 năm, được chẩn đoán và điều trị khỏi bệnh tại BVDKTWCT cũ
Đau bụng do bệnh lý dd tt trong vòng 16 năm nay , có uống thuốc ( không rõ loại) của bs tư và có thuyên giảm nhưng không hết bệnh
Viêm phế quản mạn # 10 năm do BVDKTWCT chẩn đoán ,điều trị không liên tục.
Buổi tối trước lúc nv có uống thuốc (k rõ loại)do bs tư kê đơn 1 ngày trước bệnh nhân mệt mỏi , đau lưng ,chích thuốc Dexamethason.
Tăng huyết áp # 1 năm, được cđ tại bvđk Hậu Giang , điều trị liên tục, Hamax = 160, HA dễ chịu bn k biết
- Thói quen :
+ Không ăn mặn
+ Hút thuốc lá 25 gói năm
+ Uống rượu nhiều : 0.5l/ngày #20 năm, cách đây 20 năm bn bỏ rượu
- Mức sống: trung bình.
Gia đình :
- không có bệnh lý tương tự
Dịch tể học, xung quanh: không ai mắc bệnh tương tự
4. Khám lâm sàng: Lúc 18h ngày 29/02/2012
4.1 Khám toàn trạng
> Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
> Da xanh , niêm hồng nhạt
> Tổng trạng trung bình
> DHST : M 70 l/p. HA 120/70 mmHg. NT 20 l/p. T 37 C
> Không vàng da, không vàng mắt
> DH mất nước : da khô, nhăn nheo, mắt trũng, môi khô
> Tóc không dể rụng
> Không phù
> Tuyến giáp không to
> Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám bụng
> Bụng cân đối,di động theo nhịp thở,
> Rối không lồi
> Không tuần hoàn bàng
> Không sẹo mổ cũ
> Không có dh rắn bò
> Nhu động ruột 8 lần/phút.
> Không có âm thổi mạch máu, không có tiếng cọ màng bụng
> Bụng gõ trong, không có vùng đục bất thường
> Ấn đau vùng thượng vị, vị trí đau nhiều lệch trái
> Các điểm đau khác (-)
> Gan, lách sờ không chạm
4.3 Khám hậu môn trực tràng:
Hậu môn:
Da nhẵn, niếp nhăn mềm mại,đều đặn,
Lổ hậu môn khép kín, khô ráo
Trương lực co vòng hậu môn tốt
Không có lổ rò, không có trĩ
Trực tràng:
Bóng trực tràng rỗng, không đau.
Ấn vào túi cùng niêm mạc mềm mại, nhẵn
Không trĩ , không u cục
Rút găng không có máu, mũ nhầy,có ít phân đen dính găng
4.4 Khám tim mạch
> Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
> Harzer (-), không có rung miu, mõm tim ở liên sườn V giữa đường trung đòn và đường nách trước bên trái.
> T1- T2 đều, mạnh, tần số 78 l/ph, không có tiếng thổi,
> Phản hồi gan tm (-)
> Đông mạch cảnh, cánh tay, quay, mạch mu chân đập đều, rõ, cân xứng ở 2 bên.
> Tĩnh mạch cổ không nổi, tĩnh mạch vùng tay, chân không phồng to, không ngoằn ngèo
4.5 Khám phổi
> Lồng ngực di động theo nhịp thở, không gù, vẹo.
> Lồng ngực hơi căng phồng
> Không có tuần hoàn bàng hệ.
> Không có sự co kéo cơ hô hấp phụ
> Rung thanh đều rõ 2 bên
> Gõ hơi vang
> Phổi ran ngáy 2 bên .
4.6 Khám thận – tiết niệu
> Thắt lưng không phù nề, biến dạng.
> Chạm thận (-), bập bềnh thận (-),Rung thận (-),
> Điểm đau : niệu quản trên (-); niệu quản giữa (-); sườn lưng (-), điểm sườn cột sống (-)
> Không có cầu bàng quang, sờ không thấy khối u.
4.7 Khám thần kinh:
> Không có dấu thần kinh khu trú
> Không dấu màng não.
4.8 Khám cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5-Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 88 tuổi vào viện vì lí do tiêu phân đen. Qua hỏi bệnh , thăm khám lâm sàng, tiền sử ghi nhận:
Xuất huyết tiêu hóa :Tiêu phân đen, có ít máu đỏ sẫm, phân sệt, không đàm nhầy mùi thối, số lượng 250g
Nôn ra thức ăn cũ, không lẫn máu, #250ml
Đau thượng vị âm ĩ, liên tục không lan # 3h sau bữa ăn, nôn xong có giảm đau
DH mất nước : da khô, nhăn nheo, mắt trũng, môi khô
Hội chứng thiếu máu cấp trung bình : da xanh, niêm hồng nhạt,mệt mỏi lừ đừ, hoa mắt chóng mặt
Ấn đau vùng thượng vị, điểm đau nhiều
Gõ hơi vang
Rung thanh đều rõ 2 bên
Bản thân
- Bệnh tật :
Xuất huyết tiêu hóa do loét dd # 20 năm, được chẩn đoán và điều trị khỏi bệnh tại BVDKTWCT cũ
Đau bụng do bệnh lý dd tt trong vòng 16 năm nay , có uống thuốc ( không rõ loại) của bs tư và có thuyên giảm nhưng không hết bệnh
Viêm phế quản mạn # 10 năm do BVDKTWCT chẩn đoán ,điều trị không liên tục.
Tăng huyết áp # 10năm, được cđ tại bvđk Hậu Giang , điều trị liên tục, HAmax = 160, HA dễ chịu bn k biết
Buổi tối trước lúc nv có uống thuốc (k rõ loại)do bs tư kê đơn do 1 ngày trước bệnh nhân mệt mỏi , đau lưng có tiêm dexamethaxone
- Thói quen :
+ Hút thuốc lá 25 gói năm
+ Uống rượu nhiều : 0.5l/ngày #20 năm, cách đây 20 năm bn bỏ rượu
=> Chẩn đoán lâm sàng :
Loét tá tràng nghi do dùng thuốc thuộc nhóm corticoid, biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên lượng nhiều
Bệnh kèm theo : viêm PQ mạn, tăng huyết
Chẩn đoán phân biệt:
- loét dạ dày biến chứng XHTH
6-Biện luận lâm sàng và chẩn đoán:
Qua thăm khám ta ghi nhận : đau thượng vị âm ĩ, liên tục không lan nôn xong có giảm đau; ấn đau vùng thượng vị; nôn ra thức ăn cũ, không lẫn máu, #250ml Và tiền sử bệnh nhân có XHTH do loét dd # 20 năm;Đau bụng vùng thượng vị trong vòng 16 năm nay , có uống thuốc ( không rõ loại) và có thuyên giảm nhưng không hết bệnh nên nghĩ đến loét ta tràng hay loét dạ dày , nhưng ta còn ghi nhận : Đau thượng vị xảy ra sau buổi ăn 3h, và đau thượng vị có vị trí đau nhiều lệch trái nên nghĩ nhiều đến bệnh lý loét tá tràng. Để xác định chẩn đoán cần nội soi dd ttBệnh nhân bị Viêm phế quản mạn # 10 năm ,điều trị không liên tục.Buổi tối trước lúc nv có uống thuốc (k rõ loại)do bs tư kê đơn có thuốc thuộc nhóm CORTICOID (Dexamathason) nên có thể đó là nguyên nhân gây loét tá tràng và gây nên bc xhth
Loét tá tràng gây XHTH với đặc điểm : tiêu phân đen, có ít máu đỏ sẫm, phân sệt, không đàm nhầy mùi thối , số lượng 250g (lúc nv), tiêu 4-5 lần/ngày , 100g/lần ( trong 2 ngày sau nv) kèm theo DH mất nước (da kho nhăn nheo, mắt trũng, môi khô), HC thiếu máu tb (da xanh niêm hồng nhạt) nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên lượng nhiều
(bl bệnh kèm theo)
Đề nghị cận lâm sàng:
• CLS chẩn đoán :
Nội soi dạ dày tá tràng
Xét nghiệm công thức máu
• Thường quy:
Sinh hóa máu ( Na+, Ca2+, K+, ure, creatinin, acid uric)
Siêu âm bụng tổng quát
Tổng phân tích nước tiểu
ECG
XQ ngực, bụng đứng
Kết quả Cận lâm sàng
-----CT máu
HC 3.2 M/μl
Hb 8.9 g/dl
HCT 26.2%
MCV 80
MCH 26
BC 3.6 k/ μl
Neu 3.0 k/ μl
lym 0.3 k/ μl
TC 101 k/ μl
Thiếu máu đẳng bào , nhược sắt mức độ tb
BC, TC giảm
------- Sinh hóa máu
Glucose 7.9 mmol/l
----Nội soi dd tt Loét gối D1 F1A
----------Siêu âm
Gan : : không to, đường mật trong gan, TMCT, TMC không dãn
Túi mật : không to thanh dầy không sỏi.
OMC : không dãn, không sỏi
Lách tụy : bình thường.
Thận: không sỏi, không ứ nước, phhan biệt võ tủy rõ.
Bàng quang : không sỏi, thành không dầy,
không dịch màng phổi 2 bên
=> Kết luận: bt
-----------Xquang
Ngực: tim phổi bình thường
Chẩn đoán xác định:
Loét tá tràng nghi do thuốc thuộc nhóm Dexamethaxone
Biến chứng XHTH trên lượng nhiều
Bệnh kèm theo : viêm PQ mạn, Tăng huyết áp, tăng đường huyết.
Đang tải dữ Liệu
