BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - SỎI NIỆU QUẢN
I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân : NGUYỄN KIM HOA
Giới tính : nữ ,tuổi : 60
Nghề nghiệp : hết tuổi lao động
Địa chỉ : 177/5 – Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ
Dân tộc : kinh
Vào viện lúc 11 giờ ngày 29/04/2011
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : đau hông lưng phải.
2. Bệnh sử:
2 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân tiểu ra nước tiểu có màu đỏ, toàn bãi, lượng nước tiểu khoảng 300ml, trong 2 ngày bệnh nhân tiểu khoảng 12 lần và có 2 lần liên tiếp tiểu nước tiểu đỏ vào buổi trưa của ngày đầu, tiểu đỏ tự mất dù không xử trí gì.
3 giờ trước khi nhập viện, khi bệnh nhân đang quét nhà thì đột ngột cảm thấy đau hông lưng phải dữ dội, đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 40 phút, cách nhau 1-2 giờ, đau lan dọc theo niệu quản phải xuống hố chậu phải, vùng bẹn và 1\3 trên vùng đùi. Cơn đau không giảm dù đã dùng thuốc giảm đau ( 2 viên panadol), không có yếu tố giảm đau.
Bệnh không nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt.
30 phút sau , bệnh nhân được đưa đến trung tâm chẩn đoán y khoa và 2 giờ sau được chuyến đến BVĐK thành phố Cần Thơ.
3. Tiền sử :
• Bản thân
- Sỏi thận bể thận trái ( sỏi san hô) cách đây 3 năm ,được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành phố Cần Thơ. Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi ngoài cơ thể còn sót 2 viên sỏi.
- Thói quen : thích ăn nhạt, uống nước ít.
- Kinh nguyệt : đều, lần hành kinh gần nhất cách nhập viện 3-4 ngày, không xuất huyết âm đạo
• Gia đình : không có bệnh lý thận tiết niệu tương tự
4. Tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau quặn vùng hông lưng 2 bên, tiểu đỏ không còn
5. Diễn biến bệnh phòng :
Đau quặn vẫn còn nhưng thời gian cơn đau còn khoảng 30 phút, mỗi ngày có khoảng 6-7 cơn, uống nước nhiều, tiểu nhiều, nước tiểu vàng nhạt, trong.
6. Tình trạng hiện tại :
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, đau hông lưng âm ỉ, hết tiểu đỏ.
7. Khám lâm sàng:
Lúc 18h ngày 02/04/2010
7.1 Khám toàn trạng
> Tổng trạng trung bình ( BMI = 24)
> Da niêm hồng, không phù, không có dấu hiệu mất nước.
> Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 74 l/ph
Huyết áp : 130/80 mmHg
Nhịp thở : 20 l/ph
Nhiệt độ : 37,5oC
> Tuyến giáp không to
> Hạch ngoại vi sờ không chạm
7.2 Khám thận – tiết niệu
> Thắt lưng không phù nề, biến dạng.
> Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), Glenard (-), Israel (-).
> Rung thận phải (+), trái (-),
> Điểm đau : niệu quản trên (-); niệu quản giữa phải (+), trái (-); sườn lưng trái(-), điểm sườn cột sống trái (-), phải (+),Điểm buồng trứng (-)
> Không có cầu bàng quang, không sờ thấy khối u.
7.3 Khám đầu mặt cổ
> Kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi không vàng.
> Niêm mạc mắt hồng nhạt
> Không vẻ mặt nhiễm trùng.
> Tuyến giáp không to. Khí quản không lệch.
> Tĩnh mạch cổ nổi 45O (-)
> Không âm thổi vùng cổ.
7.4 Khám tim mạch
> Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
> Hardzer (-), không có rung miu, mõm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
> T1- T2 đều, rõ, tần số 70 l/ph, không có tiếng thổi, không có ngoại tâm thu
> Không có dấu giật dây chuông, không có vết loét và không hoạt thư khô.
> Đông mạch cảnh, cánh tay, quay, chày sau, mạch mu chân đập đều, rõ, cân xứng ở 2 bên
> Tĩnh mạch cổ không nổi, tĩnh mạch vùng tay, chân không phồng to, không ngoằn ngèo
7.5 Khám phổi
> Nhịp thở đều, lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không gù, vẹo,
> Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sự co kéo cơ hô hấp phụ.
> Rung thanh rõ, đều, đối xứng 2 bên.
> Phổi trong, không có vùng đục bất thường.
> Rì rào phế nang êm dịu,
7.6 Khám bụng
> Bụng mềm, to, bè ra 2 bên, rối không lồi, bụng có tham gia nhịp thở
> Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo, không thấy khối u, không có dấu hiệu rắn bò
> Cullen (-), Grey-turner (-).
> Nhu độn ruôt 8 l/ph, không có âm thổi mạch máu, không có tiếng cọ màng bụng
> Gõ không phát hiện vùng đục bất thường, chiều cao gan 10cm theo đường trung đòn phải.
> Gan lách sờ không chạm.
> Điểm đau : thượng vị (-), mũi ức (-), Murphy (-), McBurney (-), Lanz (-), Clado (-), ấn kẽ sườn phải (-), mayo - Robson
> Dấu hiệu : Blumberg (-), rung gan (-), Kehr, Bouveret (-), óc ách (-), Howship Romberg (-), phình thót bụng (-), Rovsing (-), cơ thăn (-), fothergill (-), sóng võ (-), cơ thắt lưng (-), cơ bịt(-), tăng cảm giác da (-)
7.7 Khám thần kinh:
> Bệnh tỉnh, nhận biết không gian, thời gian rõ.
> Không có dấu thần kinh khu trú
> Không dấu màng não.
> Khám dây III, IV, VI, VII không bất thường.
7.8 Khám cơ xương khớp: chưa phát hiện bất thường
7.9 Khám cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
8. Kết quả cận lâm sàng đã có :
8.1 Huyết học (29/04/2011):
Số lượng hồng cầu : 4,.75 1012 /L
Huyết sắc tố :141 g/L
Hematocrit : 0.43
Số lượng tiểu cầu : 333 109 / L
Số lượng bạch cầu : 12,7 109 /L
Thành phần bạch cầu : trung tính 73,6%, ưa axit 0,6%, ưa bazơ 0,1%, mono 3,1%, lymphô 22,6%.
=> Số lượng bạch cầu tăng chủ yếu là dòng lympho => có thể nhiễm trùng mạn.
8.2 Sinh hóa (29/04/2011)
Urể : 6,8 mmol/L
Glucose: 6 mmol/L
Creatinin : 109 μmol/L
Na+ : 142 mmol/L
K+ : 3,5 mmol/L
Calci : 2,5 mmol/L
Calci ion hóa : 1,24 mmol/L
AST : 15 U/I
ALT : 15 U/I
=> Creatinin tăng nhẹ
8.3 Xquang (29/04/2011)
Tim phổi : bình thường
KUB :
Có sỏi cản quang ở thận trái.
Hệ niệu phải không thấy sỏi cản quang.
8.4 Siêu âm
Siêu âm bụng tổng quát (29/04/2011)
Gan ,
Sỏi thận trái 7-15 mm, không ứ nước
Sỏi 7mm có cản âm ở 1/3 dưới niệu quản phải, thận ứ nước độ I, niệu quản phải dãn 6mm.
Siêu âm Doppler màu (29/04/2011)
Gan nhiễm mỡ.
Sỏi thận trái
Sỏi niệu quản phải, thận phải ứ nước độ I, dãn niệu quản phải
9. Tóm tắc bệnh án :
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, vào viện vì lý do đau lưng hông 2 bên, qua hỏi bệnh, tiền sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng hiện có ghi nhận :
Đau quặn thận cả 2 bên, lan dọc theo niệu quản phải xuống hố chậu phải, vùng bẹn và 1\3 trên vùng đùi
Tiểu máu toàn bãi
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận phải (+), trái (+),
Điểm đau : niệu quản giữa phải (+); điểm sườn cột sống phải (+).
Tiền sử : viêm đa khớp dạng thấp, Sỏi thận bể thận trái ( điều trị tán ngoài cơ thể còn sót 2 viên sỏi)
Cận lâm sàng :
- Bạch cầu tăng chủ yếu là dòng lympho
- Creatinin tăng
- Kub : sỏi cản quang thận phải
- Siêu âm
Sỏi thận trái 7-15 mm, không ứ nước
Sỏi 7mm có cản âm ở 1/3 dưới niệu quản phải, thận ứ nước độ I, niệu quản phải dãn 6mm
Kết luận: sỏi 1/3 dưới niệu quản phải, sỏi thận trái
10. Biện luận :
BN có cơn đau quặn thận phải, tiểu máu toàn bãi, rung thận(+),điểm sườn cột sống phải (+) phải nên nghĩ đến sỏi thận phải hay sỏi niệu quản phải. Kết hợp với kết quả siêu âm thì có thể nghĩ nhiều đến sỏi 1/3 dưới niệu quản phải.
Thận trái có sỏi, nhưng BN không đau, siêu âm thận không ứ nước vì vậy ta có thể kết luận sỏi thận trái là những viên sỏi còn sót lại sau phẩu thuật và chưa ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân, chỉ cần theo dõi, chưa cần điều trị.
Ngoài ra, ta có được các chẩn đoán phân biệt có thể có:
- Viêm ruột thừa: BN thường đau vùng thượng vị sau đó di chuyển đến hố chậu phải, hơn nữa viêm ruột thừa là tình trạng cấp cứu ngoại khoa nhưng BN này đau bắt đầu từ hông lưng lan xuống kết hợp với ấn điểm đau McBurney (-), Lanz (-), Clado (-), dấu hiệu rovsing (-), cơ thăn (-) nên có thể loại trừ viêm ruột thừa.
- Viêm phần phụ: BN không đau ở hạ vị, không có triệu chứng phụ khoa, không xuất huyết âm đạo=> không nghĩ tới nguyên nhân này
- Các bệnh lý đường mật: Trong bệnh lý đường mật , đau khởi phát ở hạ sườn (P), lan lên vai, lưng kèm sốt và vàng da. BN này không có các triệu chứng trên => không nghĩ tới nguyên nhân này
- Nang buồng trứng xoắn: đây là tình trạng cấp, BN đau dữ dội, nếu chưa giải quyết nguyên nhân thì khi khám BN phải còn đau nhiều. Vì thế ta có thể loại chẩn đoán này vì BN không đau khi khám bụng, cơn đau cũng bớt dần so với lúc NV.
- Viêm tụy cấp: BN không đau thượng vị, hơn nữa không có hoàn cảnh khởi phát đặc trưng của viêm tụy cấp=> không nghĩ tới nguyên nhân này.
- Tắc ruột: trong quá trình bệnh, BN đi tiêu bình thường, không có dấu hiệu rắn bò, Bouveret (-) => không nghĩ tới nguyên nhân này.
- Bệnh lý cơ- xương- khớp, thần kinh (thoát vị đĩa đệm, chấn thương, xẹp đốt sống, đau dây thần kinh liên sườn, viêm cơ thắt lưng) BN đau không tăng lên vận động côt sống nên ít nghĩ tới , BN không có triệu chứng đau giống cơn đau lưng của viêm rễ thần kinh (không đau chói khi ấn sâu khối cơ chung cùng thắt lưng 2 bên xương sống).=> không nghĩ tới nguyên nhân này
11. Can thiệp tiếp theo:
Điều trị nội khoa:
- Giảm đau và chống co thắt.
- Kháng viêm
- Kháng sinh
- Theo dõi sinh hiệu
- Uống nhiều nước: > 1,5lít nước/ ngày.
- Hạn chế thức ăn nhiều Canxi, Purine…
- Vệ sinh đường tiểu.
Đề nghị cận lâm sàng :
- Tổng phân tích nước tiểu
- UIV
- CT scan
NHẬN XÉT BỆNH ÁN:
A> Đại cương về sỏi niệu quản
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, hay tái phát. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ của bệnh. sỏi thận gặp khoảng 40-50%, sỏi niệu quản gặp khỏng 28%, sỏi bàng quang gặp khoảng 30%, sỏi niệu đạo gặp khoảng 5%.
Sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống (chiếm 80%), ngoài ra còn có thể do nguyên nhân tại chỗ. Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức năng thận rất nhanh chóng và trầm trọng.
Triệu chứng điển hình là cơn đau quặn thận, đái ra máu. Cơn đau thận là do hiện tượng giãn đột ngột các đài thận, bể thận, niệu quản gây nên. Khi chụp thận ngược dòng (UPR) nếu bơm nhanh, mạnh thì cũng gây nên cơn đau quặn thận nhân tạo.
Nếu không điều trị có thể dẫn đến biến chứng:
- Nhiễm trùng đường tiết niệu.
- ứ nước, ứ mủ thận.
- Suy thận, vô niệu trong những trường hợp niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản một bên và sỏi thận một bên thì biến chứng này càng dễ xảy ra.
Điều tri:
- Điều trị nội khoa.
- Điều trị ngoại khoa.
- Nội soi tiết niệu lấy sỏi.
- Tán sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể.
B> Sỏi niệu quản trên bệnh nhân này.
BN có sỏi 1/3 niệu quản phải, sỏi ở bệnh nhân này gây đau ở mức độ trung bình và làm giảm chức năng thận mức độ nhẹ, thận phải ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy hiểm.
Bệnh nhân có tiểu máu nhưng rất đặc biệt chỉ xuất hiện 2 lần trước nhập viên viên 2 ngày, sau đó không còn nữa, rất có thể do sỏi di chuyển qua chổ hẹp niệu quản trên hoặc giữa, cọ sát với thành bàng quang gây ra, nhưng cũng không loại trừ đây là máu kinh hòa vào nước tiểu vì lần hành kinh gần nhất cách nhập viện 3-4 ngày.
Bạch cầu tăng chủ yếu là dòng lympho gợi ý một quá trình viêm mạn tính. sỏi thận trái, sỏi niệu quản phải hay những yếu tố khác ngoài hệ niệu có thể là nguyên nhân gây viêm. Vấn đề này rất khó xác định.
Cả 4 phương pháp điều trị đều có thể áp dụng trên BN này nhưng các phương pháp điều trị ngoại khoa, nội soi tiết niệu lấy sỏi, tán sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể chưa thận sự cần thiết vì việc điều trị nội khoa rất khả thi, thận chưa giảm chức năng, sỏi nhỏ, uống nhiều nước có thể tống sỏi ra ngoài. Lưu ý điều trị nội khoa không thể quá 1 tháng, phải theo dõi tích cực để đánh giá hiệu quả điều trị.
Đang tải dữ Liệu
). Thứ 4 là BMI=24 mà thể trạng chỉ trung bình thôi ạ?? heomap thấy của mình là 19,5 mà tự thấy đã là heomap rùi ạ. @.@.Thứ 5 là cái phần tóm tắt thì nên ghi là cơn đau quặn thận sau đó mô tả thì hơn, với cái triệu chứng dương tính với âm tính thì nên tách riêng nó ra ạ. Thứ 6 là phần chẩn đoán phân biệt b mới chẩn đoán phân biệt với cái triệu chứng đau thế còn triệu chứng tiểu đỏ thì như thế nào ạ?? với lại mình thấy không cần thiết phải chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa và viêm tuỵ cấp ( vì bệnh nhân này chả có triệu chứng gì của 2 bệnh đó cả . ^^)Thôi tạm thời là thế đã tại heomap học y miền bắc nên hem biết bển đó thế nào nữa ạ. Hì hì
