Bệnh án hậu phẩu VRT

I.PHẦN HÀNH CHÍNH


Họ tên bn: TRẦN THỊ BẠCH TUYẾT, 45 tuổi, NỮ, Dân tộc
Kinh, Nội trợ,


Địa
chỉ: Trần Việt Châu, An Hòa, Cần Thơ


Họ
tên người thân: Đào Thị Thu Sương (cđc)



Nhập viện lúc 20h30 ngày
02/11/2010


II.PHẦN CHUYÊN MÔN


1.Lý do vào viện: Đau bụng
vùng hố chậu (P)


2. Bệnh sử:


2.1. Khởi bệnh và diễn biến tới
nhập viện


Lúc 16h cùng ngày nhập viện, BN đột ngột đau
bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, liên tục, một thời gian ngắn sau đau lan sang và khu
trú tại vùng HC (P).Đau không có tư thế giảm đau, và khong giảm khi BN uống
thuốc tự mua. Khi đau BN có kèm theo buồn nôn, nhưng không nôn, không sốt.Đi
tiểu không rát buốt. Kinh nguyệt đều, hiện tại còn 10 ngày mới tới kỳ kinh tiếp
theo, không có huyết trắng. Do đau bụng ngày càng tăng nên BN đến nhập viện tại
BV ĐKTPCT.


3.Tiền sử:


-Bản thân:


Bệnh tật: Cách đây 1 năm BN đi khám SK tổng
quát tại BV Hòa Hảo thì bị phát hiện bị bệnh van tim(không rõ van nào) nhưng
không cần điều trị.


Sản khoa: Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày.
PARA: 3013.


-Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý


4.Tình trạng lúc nhập viện


- Bệnh nhân
tỉnh tiếp xúc tốt.


-Thể trạng trung bình.


- DHST: M: 80
l/ph
HA: 120/80mmHg, NT: 20
l/ph, t^o: 37^oC.


-Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.


-Đau HC (P), đau âm ỉ, liên tục .Bụng mềm, Mc
Burney (+), Rovsing(+).


- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý


4. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm ruột thừa.


5. Cận lâm sàng và kết quả


-Siêu âm
bụng: Hố chậu (P) có ít dịch, và 1 cấu trúc echo thấy được một đoạn dài khoảng
37 mm , ngang 8 mm.Tử cung và phần phụ khó khảo sát. KL: Viêm ruột thừa.


-X-quang tim phổi thẳng: không có bất thường.


-ECG: Tim đều tần số 80l/p.


-CTM: HC:3,7.10¹²/l;
Hb 10,8g/dl; Hct 31%; MCV: 85; MCH: 29; MCHC: 292; BC 7,5.10⁹/l,
Neutro 62,5%


-Sinh hóa máu: Urea 3,5mmol/l; Creatinin 81µmol/l; Glucose
4,7mmol/l; AST 22U/I; ALT 10U/I, Na⁺ 141mmol/l; K⁺
3,7mmol/l; Calci 2,2mmol/l Amylase: 6,4


6.BN nữ 45 tuổi vào viện vì lý do đau
HC (P). Qua hỏi bệnh hỏi bệnh, thăm khám, CLS ghi nhận:


- Bệnh nhân đau HC(P), đau âm ỉ , liên tục.


- Mc Burney (+)


- Thiếu máu mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ
nhược sắc.


- Siêu âm thấy hình ảnh viêm ruột thừa.


Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp.


7.
Tường trình phẫu thuật


Bệnh nằm ngửa, mê nội khí quản, vào bụng qua 03 trocars. Ruột thừa to
mưng mủ vị trí thường. Cắt đốt mạc treo ruột thừa.Lấy ruột thừa qua trocars ,
lau bụng sạch, cầm máu, đống lại các trocars .Kết thúc.


Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa thể mưng mủ.


8.
Diễn tiến sau mổ


Hậu phẫu ngày 1


- Bệnh
nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt


- Sinh hiệu ổn


- Vết mổ khô, đau nhẹ


- Bệnh nhân chưa trung tiện.


9.
Khám lâm sàng: ngày 4/11/2011,
hậu phẫu ngày 2


Tổng quát Bệnh
nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm hồng, đã trung tiện
được


.DHST: M: 80l/ph; HA:
120/80mmH; NT: 20l/ph ; t^o: 37^oC


Đau
vùng vết mổ, vết mổ khô, chân chỉ không sưng đỏ.


Đau vùng trên ức , đau âm ỉ, liên tục , lan
xuyên qua sau lưng lên vai, kèm theo cảm giác khó thở.


Tim đều , phổi trong, bụng mềm.


IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN-
hậu phẫu ngày thứ 2, Vết mổ khô, chân chỉ không sung đỏ. Đau vùng trên ức , đau
âm ỉ, liên tục , lan xuyên qua sau lưng lên vai, kèm theo cảm giác khó thở


V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO


- Cắt chỉ sau 7 ngày.


VI. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG


-Tiên
lượng gần: tốt


-Tiên lượng xa: khá, chú ý nguy cơ tắc ruột sau mổ.


VII. NHẬN XÉT:


1 Bệnh nhân: Bệnh cảnh viêm ruột thừa
của bệnh nhân khó rõ ràng.Tuy nhiên lâm sàng của VRT mưng mủ không phù hợp ,
bệnh nhân không có sốt cao, nghĩ rằng do BN đã dùng thuốc trước khi nhập viện.


2 Thầy thuốc: Chẩn đoán đúng và thực hiện phẫu thuật đúng. Hiện tại
chưa có biến chứng gì.


CÂU HỎI


P/S: mấy bạn đọc nếu thấy có vấn đề, cái gì chưa được gì thì cho mình xin góp ý .Có thắc mắc gì thì đặt câu hỏi nha. Cảm ơn.