http://www.mediafire.com/?ooop0fxx86pby77
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
PHẦN HẬU PHẪU
A-HÀNH CHÍNH
Họ tên: LÊ THỊ ĐẢNH 81 tuổi nữ
Hết tuổi lao động
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Phú Tân – Tân Thành – Phụng hiệp – Hậu Giang
Ngày vào viện: 22h 26/10/2011
B-CHUYÊN MÔN:
1-Lí do vào viện: đau ½ bụng dưới.
2-Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang nằm nghĩ, đột ngột đau bụng vùng hạ vị và 2 bên hố chậu , đau âm ỉ , liên tục , không lan, không có yếu tố tăng giảm bệnh
Ngoài ra bệnh nhân còn ăn uống kém ngày ăn 1 chén cơm ( bình thường ăn 2 chén/ngày), không có cảm giác ngon miệng kèm theo buồn nôn sau ăn 30 phút nhưng không nôn.Bệnh nhân không trung tiện, đại tiện 1 lần lượng phân ít khoảng 40g.
Cùng ngày nhập viện, đau bụng tăng lên nhiều =>nhập viện BVDDKTWWCT.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Đau bụng với tính chất tương tự như trên
- Trung tiện được 1 lần giảm đau sau khi trung tiện
- Buồn nôn và nôn ói 1 lần sau khi nhập viện 6h, nôn ra thức ăn kèm theo dịch trắng đục.
- Trướng ½ bụng dưới , NĐR 6 lần/phút ,gõ vang vùng hạ vị và 2 bên hố chậu, ấn đau ½ bụng dưới
- Quai ruột nổi (-), vết mổ củ dài 12 cm, theo đường trắng giữa từ trên xuống dưới và qua rốn.
- Thăm Trực tràng: Bóng trực tràng có ít phân, không có khối u.
- Tim nhanh 90 lần/phút, đều rõ.
- Phổi trong, không rale
DHST: M 90l/ph HA 180/90mmHg T 370c NT 20l/ph
3-Tiền sử:
Bản thân:
- Phẫu thuật viêm ruột thừa, phần phụ,tắc ruột cách nay 50 năm do BVĐKTƯ chẩn đoán và phẫu thuật
- Thói quen: không ăn mặn, tập thể dục hằng ngày
PARA 10.0.0.8
Gia đình: không ai có bệnh lí liên quan.
4. Chẩn đoán lâm sàng : tắc ruột do dính
5. Cận lâm sàng và kết quả
Siêu âm bụng tổng quát: (26/10/2011)
Ổ Bụng : có dịch lượng ít xen kẻ các quai ruột, hốc gan , hốc lách.
Các Quai ruột non: dãn đK: 26->35mm, ứ đọng nhiều dịch chất chậm lưu thông
Gan Không to chủ mô đồng dạng
Mật, lách, tụy: bình thường.
Thận : không sỏi, không ứ nước, phân biệt võ tủy rõ
Bàng Quang: không sỏi , Thành không dầy
=> ít dịch xen kẽ các quai ruột
Dãn và ứ đọng dịch chất trong lòng các quai ruột non
TD tắc ruột non
Xquang (26/10/2011).
Ngực: tim phổi bình thường
Bụng: Hình ảnh mực nước hơi ruột non=> TD tắc ruột non
CT máu (26/10/2011)
HC 5.4 M/μl Hb 10.1 g/dl
HCT 34.2% MCV 63.5fl
MCH 18.7 pg MCHC 29.5
BC 9.75 k/ μl Neu 5.9 k/ μl
lym 0.54 k/ μl TC 253 k/ μl
=> bình thường
Sinh hóa máu ( 26/10/2011)
Na 141 mmol/L K 3.5 mmol/L
Cl 104 mmol/L Urê 5.6 mmol/L
glucose 5.2 mmol/L Creatinin 89 μmol/L
Bil TP 10 μmol/L Bil TT 5 μmol/L
Bil GT 5 μmol/L AST 38 U/I
ALT 13 U/I amylase 118 U/I
=> không có tắc mật , không có hoại tử tế bào gan
Chỉ số đông máu (26/10/2011):
TP 81%
aPTT 30.2s
Fibrinogen 4.1
=> bình thường
ECG(26/10/2011): Nhịp xoang tần số 88 lần/ phút
6. chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột non do dính
Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình lúc 17h40 ngày 27/10/2011
PPPT: mổ hở gỡ dính
PPVC: Mê nội khí quản
Tường trình phẫu thật:
- Mê nội khí quản.
- Mở bụng đường giữa trên dưới rốn theo vết mổ cũ.
- Bụng có 200ml dịch hồng, ruột non dính với nhau và dính vào thành bụng cách góc streitz 30cm có 1 đoạn hổng tràng dính với nhau gập góc gây dính.
xứ trí :
- Gỡ dính ruột non lập lại lưu thông ruột
- Khâu thanh mạc 2 đoạn ruột bị rách.
- Lau sạch ổ bụng
- Dẩn lưu douglas
- Đóng bụng 2 lớp
7.Chẩn đoán sau mổ: Tắc ruột non do dính vào thành bụng
8. Diễn tiến hậu phẫu
Ngày
Dấu hiệu ngày 1 ngày 2-4 ngày 5-6
Tri Giác Tỉnh, tiếp xúc tốt
DHST
Mạch 60 70 68
Huyết áp 130/80 120/80 120/80
Nhiệt độ 37oC
Nhịp thở 18 20 20
Trung tiên (-) (+) (+)
Dẩn lưu douglas
số lượng 600ml 50ml/48h không ra dịch thêm
Tính chất hồng nhạt vàng nhạt
Rút ống (-) (-) (+)
Sonde dạ dày
số lượng 300ml không ra thêm dịch
Tính chất Vàng
Rút ống (-) (+)
Bụng
Vết mổ khô, ít dịch thấm
chân chỉ không đỏ Khô, không rỉ
dịch, ấn đau Khô, không rỉ
dịch, ấn đau
Chướng Mềm, gõ vang
Ăn ngủ Kém kém Khá hơn
9. Khám lâm sàng: 20h 02/11/2011, hậu phẫu ngày thứ 6
a. Tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng hào
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
DHST: M: 70l/phút
HA: 120/70mmHg
T0: 370C
NT: 20l/phút.
c. Khán cơ quan
c.1 Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Nhu động ruột: 20 lần/phút.
Gõ bụng trong.
ấn đau vùng hạ vị
Bụng mềm, không khối u, gan lách sờ không chạm
Vết mổ khô, không rỉ dịch, ấn đau, chân chỉ không đỏ.
c.2 Hô hấp
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không gù, vẹo.
Không có tuần hoàn bàng hệ.
không có sự co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều rõ 2 bên.
Gõ phổi trong
Rì rào phế nang êm dịu
Phổ không ran.
c.3 Tim – mạch
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
Hardzer (-), không có rung miu, mõm tim ở liên sườn IV đường trung đòn trái.
T1- T2 đều, rõ, tần số 70 l/ph, không có tiếng thổi, không có ngoại tâm thu
Đông mạch cảnh, cánh tay, quay, chày sau, mạch mu chân đập đều, rõ, cân xứng ở 2 bên.
c.4 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
10.Tóm tắc bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 81 tuổi, vào viện vì lý do : đau ½ dưới bụng.Được chẩn đoán tắc ruột non do dính chỉ định mổ chương trình, với pppt mổ hở gở dính.
Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 6 khám thấy:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Đã rút ODL douglas
- Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị
- Vết mổ khô, không rỉ dịch, ấn đau, chân chỉ không đỏ.
- DHST ổn
- Ăn ngủ khá
Hậu phẫu ngày thứ 6 sau mổ hở gở dính tắc ruột , tình trạng bênh nhân ổn định
11. Hướng điều trị tiếp theo
12. Tiên lượng và phòng ngừa
Tiên lượng gần : tốt
Xa : tắc ruột
Dự phòng:
13. Nhận xét:
Đang tải dữ Liệu
