BENH AN LOANG XUONG

BỆNH ÁN LOÃNG XƯƠNG
A.HÀNH CHÁNH:
- Họ tên BN: NGUYỄN THỊ CHÁNH nữ 83 tuổi
- Nghề nghiệp: làm ruộng
- Dân tộc: kinh
- Địa chỉ: Ngã Bảy – Hậu Giang
- Liên lạc người thân: con Lê Thị Tương (cùng địa chỉ)
B. CHUYÊN MÔN:
1/ Lý do vào viện: dâu vai P
2/ Bệnh sử:
Cùng ngày n/v BN đang ngủ trên võng thì bị té, đập vai xuống nền nhà (không chống tay) và cảm thấy đau nhức nhiều vùng vai P nên người nhà đưa BN vào BV huyện Ngã Bảy để khám (chưa xử trí gì)  n/v ĐKTWCT
Tình trạng lúc n/v:
BN tỉnh, tx tốt, niêm nhạt
M: 80l/ph HA : 120/70 mmHg
Không khó thở, không đau ngực
Tim loạn nhịp hoàn toàn (tần số 80l/ph)
Phổi trong, bụng mềm
Diễn tiến bệnh phòng:
BN tỉnh, tx tốt, niêm nhạt
M: 85l/ph HA : 110/60 mmHg
Không khó thở, không đau ngực
Tim loạn nhịp hoàn toàn (tần số 85l/ph)
Phổi trong, bụng mềm
Ăn uống kém, ngủ được
Xử trí: -nẹp đai Desault vai P (ngoại CT)
- NaCl 0,9% 500ml tiêm tĩnh mạch
- Tramodol 100mg
- Coversyl 5mg ½v(u)
- Vasotrate 1v(u)
3/ Tiền sử:
- tăng HA 3 năm (điều trị không liên tục)
- suy tim III + rung nhĩ (BV Ngã Bảy)
4/ Khám LS:
4.1.tim mạch:
- mỏm tim LS 5 đường nách trước
- tim loạn nhịp hoàn toàn (tần số 86l/ph)
- T1 T2 rõ, không âm thổi
- mạch quay nhẹ, khó bắt
4.2.hô hấp: phổi không ran
4.3.bụng: bụng mềm, không điểm đau khu trú
4.4. cơ xương khớp:
- sưng nề nhiều vùng vai P + tụ máu
- không cử động được vai P
4.5. các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5/ Tóm tắt BA:
BN nữ 83 tuổi vào viện vì đau vai P. Qua khám LS kết hợp hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:
- sưng nề vùng vai P + tụ máu
- không cử động được vai P
Tiền sử:
- tăng HA 3 năm (điều trị không liên tục)
- suy tim III + rung nhĩ (BV Ngã Bảy)
6/ Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín cổ PT xương cánh tay/loãng xương
7/ Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín cổ PT xương cánh tay/K xương
8/ CLS:
_ CTM: SLHC : 3.49
Hb : 10
Hct : 29.6
TC : 259

_ SHM: ure : 3.7
Creatinin : 70
Glucose : 6.8
Na+ : 120
K+ : 4.1
_ Đông cầm máu: TP 78%, aPTT 33.2s, Fibrinogen 3.23
_ XQ: gãy kín cổ phẫu thuật cánh tay P
Xẹp ĐS L1, thoái hóa ĐS L2-L5
¬_ ECG: rung nhi dap ung that TB
TMCT vung hoanh + truoc vach
9/ chẩn đoán xác định: gãy kín cổ PT xương cánh tay P/ loãng xương
10/ đề nghị CLS: bilan phospho, canci
CRPhs
ECHO đo mật độ xương
11/ điều trị:
Giảm đau
Cố định xương gãy bằng nẹp Desault
Điều trị ổn bệnh nền tảng
Nâng đỡ tổng trạng
12/ thuốc:
Degoxin
Coversyl
Vasotrate
Calci D
13/ theo dõi: